[P-31]

Elektriksel fırtına ile başvuran ICD'li bir hastanın yönetimi

Abdullah Nabi Aslan1, Nihal Akar Bayram2, Telat Keleş2, Serdal Baştuğ1, Hafize Corut Güzel1, Muhammet Cihat Çelik1, Hacı Ahmet Kasapkara2, Yunus Emre Özbebek2, Esma Arslan2, Tahir Durmaz2, Engin Bozkurt2
1Atatürk eğitim ve araştırma hastanesi,kardiyoloji kliniği,Ankara,Türkiye
2Ankara Yıldırım Beyazıt Üniversitesi,Tıp Fakültesi,Kardiyoloji Kliniği,Ankara, Türkiye

69 yaş erkek hasta kliniğimize 24 saat içerisinde 4 kez ICD şoklaması ve nefes darlığı şikayetiyle başvurdu. Hastanın özgeçmişinde koroner arter hastalığı (stentli), kalp yetersizliği (KY), VR ICD saptandı. Hasta kliniğimize elektriksel fırtına ile yatırıldı. 24 saat içerisinde 3 veya daha fazla sustained ventriküler taşikardi (VT), ventriküler fibrilasyon (VF) veya uygun ICD şoklaması elektriksel fırtına olarak tanımlanmaktadır. Klinik prezentasyonu dramatiktir, akut MI zemininde olabileceği gibi, yapısal kalp hastalığı, ICD’si veya kalıtımsal aritmik sendromu olanlarda ortaya çıkabilir. Etkili bir yönetim için; aritmi mekanizmasının anlaşılması, terapötik seçeneklerin belirlenmesi, cihazın programlanması, ve radyofrekans (RF) kateter ablasyon endikasyonlarının bilinmesi gereklidir. Elektriksel fırtına ile başvuran bir hastada ilk yapılması gereken altta yatan iskemi, elektrolit düzensizliği veya diğer sebep olabilecek etkenlerin belirlenmesi ve varsa düzeltilmesidir. Amiodaron ve B-blokör ilaçlar çoğu hastada aritmiyi etkili bir şekilde düzeltir. İlaca dirençli olan vakalarda RF ablasyon elektriksel fırtınayı kontrol altına alabilir. Hastanın ekokardiyografi sonucu sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %15-20, hafif mitral ve triküspid yetersizliği, pulmoner arter sistolik basıncı 40 mmHg idi. Hastaya ilk olarak amiodarone infüzyonu başlandı, ICD ayarları yeniden programlandı. Oral metoprolol dozu 50 mg 2x1’den, sabah 100 mg, akşam 50 mg’a çıkıldı. Amiodaron infüzyon bittikten sonra 200 mg tb 2x1 idameye geçildi. Ayrıca lidokain 50 mg 1 ampul IV puşe edildi. Takiplerinde geliş kalp hızına göre daha düşük hızda da olsa VT atakları devam eden ve her atakta akut pulmoner ödeme girdiğinden furosemid puşe ve infüzyon başlanan hasta 4.günün sonunda medikal tedaviye refrakter elektriksel fırtına kabul edilip RF ablasyonu klas I endikasyonla planlandı. Hasta kateter laboratuvarına alınarak CARTO ile haritalama yapıldıktan sonra VT odağı saptandı ve sol ventrikül anterobazal segmentine RF ablasyon uygulandı (Fig. 1). Ablasyon sırasında sık ventriküler ekstrasistolleri olan hastaya tekrar CARTO ile haritalama yapılarak VES odakları tespit edildi. Sol aortik kapakçık çıkışlı VES'ler başarı ile ablate edildi (Fig.2). Programlı stimülasyonda VT ve VES saptanmadı ve işlem başarılı olarak değerlendirildi. Hastanın birkaç ay önce yapılan koroner anjiyografi görüntüleri izlendi ve proksimalden tıkalı LAD (Video 1) sahasında viabilite çalışması yapıldı. Viabilite sonucu LAD sahasında canlı doku tespit edilmesi üzerine LAD'ye PTCA yapıldı (Video 2). PTCA sonrası distal damar yatağında akım az olduğundan stent takılmadı.1 ay sonra distal akımın tekrar değerlendirilip sonucuna göre stent takılması planlandı. Kontrol KAG sonucu distal akımının iyi olduğu izlenen (Video 3) hastanın LAD arterine stent takıldı (Video 4). İşlem sonrası LAD akımının iyi olduğu izlendi (Video 5). Takiplerinde VT, VF epizodu izlenmeyen hasta taburcu edildi.



Figure 1



Figure 2



LAD arterin başarılı revaskülarizasyonu


Distal kan akımı iyi olan LAD artere stent implantasyonu


LAD PTCA'dan 1 ay sonra yapılan kontrol anjiyografi'de LAD arter distal akımının değerlendirilmesi


LAD artere PTCA sonrası TIMI-3 akım


Koroner anjiyografi'de proksimalden tıkalı LAD arter